各鎮人民政府、街道辦事處，市直各有關單位：

現將《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

汾陽市人民政府辦公室

2022年8月29日

（此件公開發布）

關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果

有效銜接鄉村振興戰略的實施方案

為深入貫徹市委、市政府關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的決策部署，根據省醫保局、民政廳、財政廳、衛生健康委員會、稅務局、銀保監會、鄉村振興局《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》（晉醫保發〔2021〕17號），結合我市實際，制定如下實施方案。

一、目標任務

在脫貧攻堅目標任務完成后，圍繞解決農村居民最關心、最直接、最現實的醫療保障問題，加快補齊民生短板，持續深化醫療保障制度改革，健全多層次醫療保障體系，助力鄉村振興戰略全面推進。規定的5年過渡期內，通過優化調整醫療保障幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。進一步完善三重制度綜合保障政策，在堅持醫保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。不斷優化經辦服務管理，鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助住院“一站式”即時結算，不斷增強農村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、優化完善醫療保障幫扶政策，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果

對民政部門認定的特困人員（城市“三無人員”、農村五保戶、孤兒、事實無人撫養兒童，下同）城鄉低保對象（含大學生，下同）等重點救助對象，鄉村振興部門認定的返貧致貧人口以及殘聯認定的喪失勞動力的殘疾人（重度殘疾人），衛健部門認定的失獨家庭人員等困難群眾執行參保分類資助、基本醫保普惠、大病保險傾斜、醫療救助托底保障政策。

（一）優化資助參保政策

穩定脫貧人口不再享受資助參保政策。2022-2025年，易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口，不含已納入低保、特困供養范圍人員，下同），參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分按每人每年280元的標準定額資助；返貧致貧人口按個人繳費標準90%的比例給予定額資助。自2022年起，特困人員、衛健部門認定的失獨家庭人員給予全額資助；城鄉低保對象，按個人繳費標準80%的比例給予定額資助；資助參保所需資金由醫療救助基金負擔。喪失勞動能力的殘疾人（重度殘疾人）由財政按個人繳費標準80%的比例給予定額資助。

（二）落實基本醫保公平普惠政策

停止執行原農村建檔立卡貧困人口在縣域內、市級、省級住院醫保目錄內費用年度0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元自付封頂政策，執行呂梁市統一的城鄉居民基本醫療保險政策。鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在75%左右。

（三）完善大病保險傾斜支付政策

城鄉居民大病保險繼續對特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾實施傾斜支付，起付線降低50%；特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口支付比例提高到80%，自2022年1月1日起取消封頂線；喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等困難群眾支付比例提高到78%，封頂線按大病保險現行規定執行。

（四）夯實醫療救助托底保障政策

嚴格執行全省統一的醫療救助待遇政策，分類做好醫療救助工作。特困人員目錄內個人自付住院醫療費用由醫療救助給予保障。返貧致貧人口目錄內個人自付住院醫療費用，按70%的比例給予醫療救助，省內住院單次目錄內費用綜合支付比例達不到90%的，救助到90%。城鄉低保對象及其他重點救助對象目錄內個人自付住院醫療費用，按 70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。經三重制度支付后，特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口政策范圍內個人負擔仍然較重的，由汾陽市安康醫療救助基金會給予傾斜救助。

（五）完善門診醫療保障政策

加大門診醫療救助力度，門診和住院救助共用年度救助限額。自2022年1月1日起，納入全省統一的門診慢性病病種保障范圍的特困人員、城鄉低保等重點救助對象和返貧致貧人口，門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60%、城鄉低保對象等重點救助對象和返貧致貧人口按30%的比例給予救助，住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員、城鄉低保等重點救助對象和返貧致貧人口，特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按20%，城鄉低保等重點救助對象和返貧致貧人口按10%的比例救助。

（六）調整攻堅期內的補充醫療保險政策

繼續執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定，自2022年1月1日起，特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。過渡期內，返貧致貧人口省內住院目錄外控制比例范圍內的住院醫療費用由醫療救助基金按 85%的比例救助。具有以上雙重或多重身份的困難群眾，資助參保標準及待遇保障政策就高執行。

三、有效銜接鄉村振興戰略，健全防范化解因病返貧致貧長效機制

（一）確保農村低收入人口應保盡保

醫保、民政、財政、衛生健康、稅務、殘聯、鄉村振興等部門要積極落實本部門管理對象的參保主體責任，重點做好脫貧人口的參保動員，合力做好分類資助參保工作。醫療保障部門要會同民政、殘聯、衛生健康、鄉村振興等部門健全特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口、喪失勞動能力的殘疾人、失獨家庭人口等參保臺賬，確保納入資助參保范圍且核準身份信息的上述對象動態納入基本醫療保險覆蓋范圍。做好特困人員、城鄉低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口等參保和關系轉移接續工作，跨區域參保關系轉移接續以及非因個人原因停保斷保的，原則上不設待遇享受等待期，確保待遇接續享受。

（二）堅決治理醫保扶貧領域過渡保障政策

堅決防范福利主義，嚴禁超越發展階段、超出承受能力設定待遇保障標準，杜絕新增待遇加碼政策。對穩定脫貧人口取消脫貧攻堅期內超常規措施安排，轉為按規定享受公平普惠的醫療保障待遇。

（三）建立防范化解因病返貧致貧長效機制

民政、鄉村振興部門要依托農村低收入人口監測平臺、防返貧監測信息系統，做好因病返貧致貧風險監測，建立健全防范化解因病返貧致貧的主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶機制，及時向醫保部門推送相關數據信息。

醫療保障部門要建立依申請救助機制，按照個人申請、醫保部門審批的程序，對發生高額醫療費用的易返貧致貧人口和納入鄉村振興部門監測范圍的因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難對象，經基本醫保、大病保險支付后符合規定的個人自付費用，按規定給予醫療救助，防止因病返貧致貧。本年度政策范圍內個人自付住院醫療費用超過上年度全省居民人均可支配收入25%的部分，按70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。

因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，對其經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險等報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內個人負擔醫療費用仍然較重的，由醫療保障部門會同民政、財政、衛生健康、鄉村振興等部門集體研究，確實困難的可通過醫療救助和臨時救助等渠道給予解決，救助幫扶標準可參照發生高額醫療費用的易返貧致貧人口執行，確保不因病返貧致貧；同時，民政、鄉村振興等部門要按照有關規定，及時將符合監測、救助條件的納入相應的保障范圍。

醫保、民政、鄉村振興等部門要進一步加強動態監測，及時預警，提前介入，跟進落實幫扶措施。健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫療保障的有益補充。

（四）健全資金投入保障機制

按照晉醫保發〔2021〕17號要求，穩妥將脫貧攻堅期省、

市、縣（市、區）自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金統一并入醫療救助基金。自2022年起，按2021年建檔立卡貧困人口資助參保資金預算標準和補充醫療保險資金預算標準，將各級財政投入的資助原建檔立卡貧困人口參保補助資金、補充醫療保險資金并入同級醫療救助基金。市財政部門應進一步加大醫療救助資金投入，確保政策有效銜接、待遇平穩過渡、制度可持續。

四、穩步提升服務管理水平，推進醫療保障和醫療服務高質量協同發展

（一）提升經辦服務管理能力

加緊推進全市統一的醫療保障經辦管理體系建設，要充分運用好基層能力提升經費，重點加強農村地區醫保經辦能力建設，大力推進服務下沉，促進城鄉資源均衡配置。鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”直接結算服務?；緦崿F異地就醫備案線上辦理，穩步推進門診費用跨省直接結算工作，將符合條件的“互聯網+”診療服務納入醫保支付范圍，提高優質醫療服務可及性。加強基層醫療衛生機構能力建設，探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核。

（二）合力降低看病就醫成本

推動藥品集中帶量采購工作常態化、制度化開展，探索推進醫用耗材分類集中采購，進一步擴大藥品耗材集中帶量采購范圍。按照國家和省統一部署，動態調整醫保藥品和醫保醫用耗材目錄。醫保部門要創新完善醫保協議管理，持續推進支付方式改革，配合衛生健康部門規范診療管理。強化醫療服務質量管理，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。

（三）引導實施合理診療促進有序就醫

繼續保持基金監管高壓態勢，建立和完善醫保智能監管子系統，完善舉報獎勵機制，切實壓實監管責任，加大對誘導住院、虛假醫療、掛床住院等行為打擊力度。規范醫療服務行為，引導居民有序合理就醫。全面落實異地就醫就醫地管理責任，優化異地就醫結算管理服務。建立健全醫?；鸨O督檢查、信用管理、綜合監管等制度，推動建立跨區域醫保管理協作協查機制。

五、組織實施

（一）加強組織領導，細化工作方案

各有關部門要自覺將思想和行動統一到市委、市政府關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的總體部署上來。健全市、鄉、村三級抓落實的工作機制，強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統籌銜接。市醫保局牽頭建立由市民政、財政、衛生健康、稅務、鄉村振興等部門參與的協調會議制度，適時召開會議研究解決政策銜接過渡中的重大問題，推進目標任務高質高效落實。

（二）加強部門協同，壓實部門責任

醫保部門負責統籌推進鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的制度、機制建設，抓好政策落實。民政、鄉村振興等部門負責做好相應農村低收入人口、易返貧致貧人口的身份認定、信息共享工作。財政部門負責做好資金投入保障，將脫貧攻堅期內資助原建檔立卡貧困人口參保、補充醫療保險等資金并入醫療救助基金。衛生健康部門做好基層醫療衛生服務能力建設和醫療機構行業管理。稅務部門協同做好費款征收工作。經辦大病保險的商業保險公司應接受銀保監部門服務質量的監管，并主動與醫保、民政、衛健、鄉村振興等部門進行業務銜接，確保各項服務工作到位。各部門要加強溝通協調，及時充分共享相關信息，凝聚部門合力。

（三）加強運行監測，狠抓工作落實

醫保、民政、鄉村振興等部門要加強脫貧人口醫保幫扶政策落實和待遇享受情況監測，醫保部門要做好與民政、鄉村振興等部門數據庫的信息比對和信息共享，健全醫保綜合保障信息臺賬，加強信息動態管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風險預警和相關政策的督導落實。

各部門要加大政策宣傳力度，加強政策解讀，營造良好輿論氛圍，本方案的貫徹落實情況要向有關部門反饋，重大問題及時報告。

政策解讀：【圖解】汾陽市人民政府辦公室 關于印發《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅 成果有效銜接鄉村振興戰略的實施方案》的政策解讀